TĪKLENESATSLĀŅOŠANĀS


  •  

        Prof. Guna Laganovska
        P. Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas
        Oftalmoloģijas klīnikas vadītāja

     

     

    Iedalījums Epidemioloģija Riska faktori Patoģenēze Simptomi Ārstēšana Vitrektomija Prognoze

     

    Tīklenes atslāņošanās pieskaitāma akūtām situācijām oftalmologa praksē, kad slimniekam strauji pasliktinās redze “acij priekšā aiziet melns aizkars” un nepieciešama pēc iespējas ātrāka ķirurģiska iejaukšanās.

     

    Tīklene  ir acs ābola iekšējais apvalks, kas piestiprināta tikai pie redzes nerva diska un ora serrata. Pārējo tīkleni savā vietā “ piespiež” stiklveida ķermenis.

     

    Embrioģenēzes rezultātā starp tīklenes deviņiem iekšējiem slāņiem (neirosensoro tīkleni) un desmito pigmentepitēlija slāni eksistē ļoti šaura subretināla sprauga.

     

    Tīklenes atslāņošanās gadījumā subretinālais šķidrums uzkrājas starp    tīklenes fotoreceptoru slāņiem  un   pigmentepitēliju.

     

    Atkarībā no  iemesla tīklenes atslāņošanās iedalās:


    Rhegmatogena tīklenes atlāņošanās – iemesls ir  plīsums neirosensorajos tīklenes slāņos.

     

    Trakcijas  tīklenes atslāņošanās – iemesls - tīklenes trakcija , kad tīklenes sensoros slāņus  pigmentepitēlija “atvelk “  rētaini izmainītais stiklveida ķermenis.

     

    Eksudatīva tīklenes atslāņošanās – iemesls - eksudāts, kas dažādu acs  iekaisuma slimību gadījumos uzkrājas subretinālajā telpā.

     

    Sekundāra tīklenes atslāņošanās – iemesls – asinsvadu trakta jaunveidojums vai subretināls saasiņojums.

    Daudzos gadījumos tīklenes atslāņošanās iemesli kombinējas .
    Visbiežākais tīklenes atslāņošanās iemesls ir  tīklenes plīsums, cauri kuram stiklveida ķermeņa šķidrā daļa pārvietajas zem tīklenes un to atslāņo.

     

    Epidemioloģija.

    Tīklenes atslāņošanās ar plīsumu pieskaitāma pie samērā reti sastopamām slimībām -  uz 10 000 iedzīvotājiem 1 gadā  reģistrē 1 gadījumu. 10% gadījumos tīklenes atslāņošanās skar abas acis.

     

    Tīklenes atslāņošanās riska faktori:

     

    •     tuvredzība ( 40% tīklenes atslāņošanās notiek miopās acīs),

    •     lēcas trūkums acī ( afakija),

    •     kataraktas operācija ar stiklveida ķermeņa izkrišanu,

    •     tīklenes distrofijas,

    •     trauma,

    •     perifēri uveīti,

    •     YAG lāzera izraisītas izmaiņas pēc sekundārās kataraktas discīzijas.

       

          Lai rastos tīklenes atslāņošanās, svarīga loma ir:

    •     tīklenes defektiem,

    •     stiklveida ķermeņa stāvoklim.

       

          Tīklenes plīsuma iemesli parasti ir:

    •     perifēras tīklenes deģenerācijas ( piem. gliemežpēdu deģenerācijas, retinošīze)

    •     vitreoretinālas trakcijas.

     

    Stiklveida ķermenis (corpus vitreum)  ir želejveida caurspīdīgs šķidrums, tā tilpums ir aptuveni 4 ml , t.i. 80% no acs satura.
    99% no stiklveida ķermeņa  ir ūdens, pārējo stuktūru veido kolagēna fibrillas un hialuronskābe.

     

          Galvenās stiklveida ķermeņa funkcijas ir :

    1.     1. Gaismas staru caurlaidība, tāpēc tam jābūt caurspīdīgam un dzidram.

    2.     2. Noturēt tīkleni savā vietā t.i. piegulošu pārējiem acs apvalkiem.

     

    Stilveida ķermeņa svarīgākie elementi ir kolagēns un hialuronskābe, kas veido savienojumu, kam ir stabilizējoša funkcija. Neizmainīts stiklveida ķermenis, pateicoties viskoelastiskajām īpašībām, kalpo kā mehāniska tīklenes tamponāde.

     

    Tīklenes atslāņošanās patoģenēze.

    Ar gadiem stiklveida ķermeņa stuktūra izmainās – želejveidīgais stiklveida ķermenis sašķidrinās.

    Stiklveida ķermeņa sašķidrināšanās iemesli ir    gaismas enerģijas iedarbība un fotoķīmisko procesu “ galaproduktu” toksiskā iedarbība . Tā kā visintensīvākie gaismas uztveres procesi notiek tieši tīklenes cetrālajās daļās, arī sašķidrināšanās procesi vispirms sākas tieši stiklveida ķermeņa daļās, kas atrodas centrā t.i. makulas rajona tuvumā. Izmainītais stiklveida ķermenis vairs tik labi nepieguļ tīklenei un rodas stiklveida ķermeņa mugurējā atslāņošanās, kam ir  būtiska loma  tīklenes atslāņošanās  mehānismā.

     

    Stiklveida ķermeņa atslāņošanās tipiskie simptomi ir pēkšņas melnas mušiņas acu priekšā, ko rada kolagēna skeleta brīvi peldoši fragmenti, un zibšņi no temporālās puses, kas norāda uz tīklenes šūnu kairinājumu.

     

    Stiklveida ķermeņa atslāņošanos novēro 64% cilvēku pēc 70 gadu vecuma un lielākā daļa cilvēku “ pierod “ pie peldošajiem punktiņiem. Tuvredzības, afakijas ( lēcas trūkums acī), acs iekaisumu un  traumu  gadījumos stiklveida ķermeņa mugurējā atslāņošanās rodas   gados jaunākiem cilvēkiem. Stiklveida ķermeņa atslāņošanās pati par sevi nav ārstējama, taču augstākminēto simptomu paradīšanās gadījumos, nepieciešams rūpīgi izmeklēt  tīklenes perifērijas stāvokli, lai savlaicīgi konstatētu un kontrolētu tīklenes perifērijas defektus.

     

    Lielākajā daļā gadījumu sašķidrinātais stiklveida ķermenis tīkleni atraut nevar, jo kontakts  starp stiklveida ķermeņa membrānu  un tīklenes iekšējiem slāņiem ir vājš, un sašķidrinātā stiklveida ķermeņa pastiprinātās kustības neatstāj ietekmi uz tīkleni.

     

    Distrofiski izmainītās tīklenes vietas ( piem. tuvredzības, deģenerāciju , acs iekaisumu gadījumos)  parasti ir lokāli saaugušas ar stiklveida ķermeņa  membrānu, bez tam šajās vietās vērojami arī saaugumi subretinālajā telpā, līdz ar to sašķidrinātā un daļēji atslāņotā stiklveida ķermeņa kustības izraisa pastiprinātu trakciju šajās  patoloģiski piestiprinātajās vietās, līdz ar to rodas plīsums vājākajā tīklenes vietā. Stiklveida ķermeņa šķidrā daļa plūst caur tīklenes plīsumu un smaguma spēka ietekmē pārvietojas, līdz ar to radot tīklenes atslāņošanos. Bieži tīklenes atslāņošanās gadījumā rodas perifēro tīklenes asinsvadu plīsums , kas rada saasiņojumu stiklveida ķermenī, tāpēc katra stiklveida ķermeņa saasiņojuma gadījumā jāizslēdz tīklenes atslāņošanās ( ja tas nav iespējams oftalmoskopiski, nepieciešams izdarīt acs ultrasonogrāfiju).

    Tīklenes
    atslāņošanās
    mehānisms:

     

    Tīklenes atslāņošanās patoģenēzes shēma:

    Stiklveida ķermeņa deģenerācijas ( novecošanās, hemorāģijas, miopija, afakija, YAG lāzera izraisītas izmaiņas, šūnu infiltrācija)
    Stiklveida ķermeņa mugurējā atslāņošanās
    Tīklenes dinamiska trakcija
    Tīklenes plīsuma rašanās vai esoša plīsuma aktivācija
    Tīklenes atslāņošanās.

                                  

    Plīsuma lokalizācija, gravitācijas spēki un acs anatomiskās barjeras nosaka  atslāņotā tīklenes pūšļa formu un līdz ar to arī klīniskos simptomus.

     

          Tīklenes plīsumi lokalizējas:

    •     augšējā temporālā kvadrantā – 60%,

    •     augšējā nazālā kvadrantā – 15%,

    •     apakšējā temporālā kvadrantā – 15%,

    •     apakšējā nazālā kvadrantā – 10%.

     

    Tīklenes atslāņošanās klasiskie simptomi :

     

    1.     1. Fotopsijas – dzirksteļošana acu priekšā, kas saistāma ar mugurējo stiklveida ķermeņa atslāņošanos izraisītu dinamisku vitreoretinālu trakciju.

    2.     2. Joda traipi  acu priekšā – stiklveida ķermeņa apduļķojumu radīti redzes efekti ( parasti saasiņojumi stiklveida ķermenī).

    3.     3. Redzes lauka defekti - progresējoša plīvura parādīšanās acs priekšā no perifērijas. Slimnieka anamnēzes dati - no kuras puses parādījies  aizkars - parasti norāda uz tīklenes plīsuma lokalizāciju pretējā acs kvadrantā.

    Objektīvi apskatot fundus oculi, konstatē  bālu, paceltu, atslāņoto  tīkleni (jāņem vērā, ka tīklenes “bālums” atkarīgs no atslāņošanās augstuma t.i. cik daudz šķidruma ir subretinālajā telpā). Tīklenes plīsuma apskatei un  lokalizācijai izmanto netiešo binokulāro oftalmolskopiju, vai tīklenes apskati ar speciālām lēcām. Tīklenes atslāņošanās diagnostikai jāizmanto acs ultraskaņas izmeklēšana.

     

    Tīklenes atslāņošanās ārstēšana.

     

    Rhegmatogenas tīklenes atslāņošanās mērķis ir bloķēt plīsumu un nodrošināt tīklenes piegulēšanu savā vietā.

     

          Tīklenes atslāņošanās ārstēšanā izmanto:

    1.     1. Klasisko jeb ekstraokulāro pieeju.

    2.     2. Intravitreālo ķirurģiju.

     

    Tīklenes atslāņošanās operācija ar ekstraokularo pieeju

     

    Ekstraokulārās tīklenes atslāņošanās ķirurģijas pamatā ir tīklenes plīsuma lokalizācija un plīsumam atbilstošas plombes uzlikšana uz sklēras, lai  no sklēras  ārpuses radītu iespiedumu uz kura “uzsēžas” plīsums, līdz ar to pārtraucot  šķidrā stiklveida ķermeņa plūsmu subretinālajā telpā. Plīsuma bloķēšanas gadījumā, subretinālais šķidrums uzsūcas samērā ātri un tīklene pieguļ.

     

    Ja tīklene atslāņota ilgu laiku, un  ultraskaņas izmeklēšanā redzama sabiezēta  tīklene, it īpaši apakšējās atslāņošanās gadījumā,  operācijas laikā tiek veikta subretinālā šķidruma drenāža – atbilstoši  visaugstāk atslāņotajai tīklenes vietai, tiek veikta sklēras un horioidejas punktēšana un subretinālais šķidrums iztek no acs, tādējādi paātrinot tīklenes pārvietošanos savā vietā.

    Tīklenes
    atslāņošanās
    ultrasonogrāfiska
    diagnostika:

     

    Parasti tīklenes atslāņošanās ārstēšanu uzsāk ar ekstraokulāro pieeju, taču ne visos gadījumos šādā veidā  iepējams panākt tīklenes piegulēšanu.

     

    Sarežģītos gadījumos tīklenes atslāņošanās ārstēšanai pielieto vitreoretinālo jeb pieeju no stiklveida ķermeņa puses.

     

    Vitrektomija salīdzinoši ir sarežģīta operācija, kuras gadījumā tiek izņemts izmainītais stiklveida ķermenis un atslāņotā tīklene tiek piespiesta savā vietā, ievadot acī speciālu šķidrumu, kas ir  smagāks par ūdeni .

     

    Kad tīkleni izdevies novietot savā vietā, izdara endolāzerkoagulāciju, lai nodrošinātu tīklenes stiprāku fiksāciju. Tā kā smagie perfluorkarbonu šķidrumi  izraisa toksiskas izmaiņas tīklenē, operācijas beigās  tie  jāizņem. Lai tīkleni noturētu savā vietā, tiek veikta intraokulāra tīklenes tamponāde, ievadot acī  speciālu  gāzi vai silikonu. Tā kā Latvijā ar intravitreālās ķirurģijas palīdzību parasti tiek operēti tikai  sarežģīti gadījumi, tīklenes tamponādei  pārsvarā tiek lietots Silikons. Silikonu  acī parasti atstāj trīs līdz sešus  mēnešus, pēc tam to  jāizņem. Pēc silikona izņemšanas aptuveni 30 % gadījumos tīklene atslāņojas no jauna, tāpēc nepieciešama atkārtota silikona ievade.

     

    Ja tīklene pieguļ un funkcionāli spējīga redzēt, slimnieks cauri silikonam redz.

     

    Slimniekiem, kuriem acīs ievadīts silikons, jāatrodas regulārā acu ārsta kontrolē, lai savlaicīgi konstatētu komplikācijas, kas parasti sākas ne ātrāk kā trīs mēnešus pēc operācijas:

     

    1.     1. Slimniekiem vismaz reizi mēnesī jāmēra acu spiediens ,lai konstatētu sekundāras glaukomas sākšanos, kas ir  galvenā   silikona izņemšanas indikācija,

    2.     2. Jāseko radzenes stāvoklim, it īpaši afakiskās acīs raksturīga radzenes distrofijas attīstība,  ja silikons ilgstoši kontaktē ar radzeni.

    3.     3. Silikona kontakts ar lēcu izraisa kataraktas attīstību 100% gadījumos.

        Lēca  apduļķojas pakāpeniski 6 mēnešu līdz vairāku gadu laikā. Parasti silikona izņemšanu no acs veic vienlaicīgi ar kataraktas operāciju un intraokulāras lēcas implantāciju. Jāatceras , ka stāvoklis pēc vitretomijas ir viens no retajiem gadījumiem, kad acī nedrīkst ievietot mūsdienu kataraktas ķirurģijas tendencēm raksturīgās modernās “ salokāmās” un maza diametra intraokulārās lēcas, kā arī silikona materiāla intraokulārās lēcas.

     

    Kataraktas operācija vitrektomētās acīs parasti saistīta ar zināmām grūtībām. Tā kā acī nav stiklveida ķermeņa, izdarot griezienu acs priekšējās daļās, acs  kļūst ļoti mīksta un izņemt apduļķoto lēcu ar veco kataraktas operāciju  metodi – ekstrakapsulāro ekstrakciju ar lielo griezienu ir ļoti  traumatiski. Bez tam  silikons izmaina lēcas  mugurējās kapsulas mehāniskās īpašības, un vitrektomētās acīs raksturīgi bieži mugurējās kapsulas plīsumi un lēcas kodola dislokācija acs mugurējās daļās. Ja acī ievadīts silikons, visērtāk vispirms no acs izņemt silikonu, tad veikt kataraktas fakoemulsifikāciju. Gadījumos, ja lēca apduļķota pilnībā, un silikonu nav iespējams izņemt pirms lēcas izņemšanas, sakarā ar slikto redzamību, nepieciešams veikt lēcas priekšējās kapsulas iekrāsošanu ar metilēnzilo, izdarīt kapsuloreksi, fakoemulsifikāciju, tad uzlikt vitrektomijas infūzijas sistēmu un izņemt silikonu.

     

    Tīklenes atslāņošanās prognoze:

    Neoperēta tīklenes atslāņošanās  rada pilnīgu redzes zudumu.  Augšējo tīklenes plīsumu gadījumos  tīklene atslāņojas strauji, parasti pāris dienu laikā  no vienas puses nākošais “ melnais priekškars” aiziet priekšā visam redzes laukam. Apakšējo tīklenes plīsumu gadījumos šķidrums zem tīklenes uzkrājas pakāpeniski, dažkārt plīvurs progresē ļoti lēnām un redze zūd vairāku mēnešu laikā.

     

          Tīklenes atslāņošanās operāciju rezultāti atkarīgi no vairākiem faktoriem:

    •     tīklenes atslāņošanās ilgums,

    •     vissvarīgākais rādītājs - makulas atslāņošanās ilgums, ko klīniski izvērtē pēc sūdzībām, oftalmoskopiski, ar ultrasonogrāfijas palīdzību,

    •     tīklenes  fotoreceptoro šūnu  funcionālā stāvokļa.

    Atslāņotajā tīklenē, sakarā ar vielmaiņas traucējumiem rodas neatgriezeniskas izmaiņas un ar katru dienu pasliktinās izredzes  atgriezt redzi iepriekšējā stāvoklī. Ja tīklenes makulas rajons atslāņots ilgāk par trim dienām, redzi atgriezt pilnībā nav iespējams, ja tīklene atslāņota ilgāk par trim mēnešiem, iespējams atgūt tikai nelielu perifēru redzi .

     

    Pēdējos gados parādās publikācijas, kuru autori iesaka uzlūkot tīklenes atslāņošanos kā neatliekamu oftalmoloģisku situāciju un operēt tīklenes atslāņošanos pat naktī divu stundu laikā pēc slimnieka hospitalizācijas. Lielākā oftalmologu daļa tomēr uzskata, ka slimnieku pirms operācijas nepieciešams rūpīgi izmeklēt, precīzi lokalizēt plīsumu, veikt  papildus izmeklēšanas metodes ( ultrasonogrāfiju, redzes lauka izmeklēšanu) un tad izvēlēties optimālāko ķirurģiskās ārstēšanas metodi un pieeju konkrētajam gadījumam, un veikt operāciju  divu – trīs dienu laikā.

     

    Izmeklējot aci ar ultraskaņas palīdzību pirms operācijas iespējams konstatēt tīklenes sabiezējumus, savstarpējus saaugumus, atslāņotās tīklenes mazkustīgumu,  kas ir prognostiski īpaši nelabvēlīgi simptomi, kas norāda uz ilstošu tīklenes atslāņošanos , un  līdz ar to arī visticamāk redze pēc operācijas būs zema.

     

    Konstatējot tīklenes atslāņošanos , jāatceras, ka tīklene ir nervu audi, kas iespējami īsākā laika periodā  “ jāpiespiež “ normālajā vietā, tāpēc :

     

    1.     1. Primāras tīklenes atslāņošanās gadījumā ar plīsumu  nepieciešams veikt operatīvu ārstēšanu trīs dienu  laikā.

    2.     2. Atkārtotas tīklenes atslāņošanās gadījumā, kā arī gadījumos, kad tīklene nepieguļ pilnībā, nepieciešams veikt atkārtotu tīklenes operāciju iespējami ātrākā laikā, izmantojot vitreālās ķirurģijas iespējas.

    3.     3. Slimniekiem, kuru acīs ievadīts silikons, jāatrodas regulārā acu ārsta klātbūtnē, lai nenokavētu silikona izņemšanai piemērotāko laiku.

     


     ATPAKAĻ